〔붙임2〕

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생 년 월 일 ( 성별)							(3) 군 번(군인의 경우)
남	여
(4) 주 소
(5) 직 업	(6) 소 속
(7) 직 위	(8) 등급(직급․계급)	(9) 근무기간
(10) 공적요지(50자 내외)	(11) 공적분야코드
12) 추천훈격	대구광역시장	(13) 추천순위
조 사 자
(14) 소 속		(15) 직 위
(16) 직 급		(17) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추천관 직 위 : 성 명 : (인)

주 요 학 력 및 경 력
(18) 년월일	(19) 이 력	(20) 년월일	(21) 이 력
과거포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 년월일	(23) 내 용	(24) 년월일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항

공        적        사        항

〔붙임3〕

공 적 요 약 서

분 야	소 속	직 업	성 명 (생년월일)	공적기간	공 적 개 요
자원봉사유공					※ 계량화하는 등 개조식으로 작성할 것 (1인 1매) 예시) ∘재가독거노인 어버이결연(밑반찬지원, 말벗 봉사 등) : 9회 52시간 ∘노인 무료급식 : 13회 54시간 ∘지역사회봉사활동(하계U대회지원 등) : 65회 290시간

〔붙임7〕

개인정보 수집 · 이용 및 제공에 관한 동의서

❏ 본인은 2017 대구시 유공 자원봉사자 표창과 관련하여 성명, 생년월일 등 본인의 개인정보를 아래와 같이 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1. 2017 대구시 유공 자원봉사자 표창 추천에 필요한 성명, 생년월일 등 개인정보를 개인정보보호법 제15조1항1호 및 제24조1항1호에 의거 수집 및 이용

2. 2017 대구시 유공 자원봉사자 표창 추천 및 공적 심의하기 위하여 개인정보보호법 제17조1항1호에 의거 개인정보(성명, 생년월일 등)를 대구시 및  구‧군 자원봉사센터에 제공

3. 대구시 및 구‧군 자원봉사센터 홈페이지 및 언론보도에 본인의 자원봉사 주요공적 공개

❏ 기 타

ㅇ 정보제공 목적 : 대구시 자원봉사유공표창 대상자 추천

ㅇ 개인정보 이용기간 : 대구시 자원봉사유공표창 대상자 추천일로부터 6개월

ㅇ 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 경우 유공표창 대상자 추천에서 제외

	년 월 일
동의인	(서명 또는 인)