( 별지 1)

추    천    서

인적 사항	성 명	(한글)		생년월일
		(한자)		전화번호
	주 소
	소 속		직 업 (구체적)				성 별
공적 개요	◦ ◦ ◦ ◦ ※ 주요 공적을 개조식으로 간략히 작성
위 사람을 「제16회 대구자원봉사대상｣ 수상 후보자로 추천합니다. 2018년 월 일 ◦◦ 구청장‧군수, ◦◦자원봉사센터장 (직인) ◦◦◦ 외 ◦◦명 (대표자 날인)
※ 구비서류(상세 내역 공고문 참조) 1. 공적조서 및 공적요약서 각1부 2. 현지조사 확인서 1부 3. 개인정보이용 동의 및 서약서 1부 4. 범죄경력·수사경력조회 회보서 1부(주소지 경찰서장 발급) 5. 자원봉사활동 실적확인서 1부(4쪽출력, 구‧군 자원봉사센터에서 발급대행) 6. 기타 공적 증빙자료 (A4로 작성)

( 별지 2)

공  적  조  서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생 년 월 일 (성별)							(3) 군 번(군인의 경우)
남	여
(4) 주 소	도로명 주소로 표기
(5) 직 업	(6) 소 속 봉 사 단	(7) 직 위
(8) 공적요지(50자내외)	(9) 봉사기간		년		월
❍ ❍ ❍ ❍
(10) 추천훈격	대구자원봉사대상	(11) 추천순위
조 사 자
(12) 소 속		(13) 직 위
(14) 직 급		(15) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2018년 월 일 추천관 직 위 : 성 명 : 직인 또는 대표자성명 외 명 (인) - 시민추천의 경우

주요학력 및 자원봉사경력(상세 기재)
(16)년월일	(17) 이 력	(18)년월일	(19) 이 력
00.00.00~ 00.00.00
과거포상기록(종류 불문 상세 기재)
(20)년월일	(21) 내 용	(22)년월일	(23) 내 용
00.00.00
(24) 공 적 사 항
위 봉사자는 ○○○○년 ○월 ○○○○에서 ○○○○분야의 활동을 시작으로 ~

공  적  조  서

공       적       사       항

( 별지 3)

공 적 요 약 서

소 속 봉사단명	직 위	성 명 (생년월일)	봉사기간	공 적 개 요
		홍 길 동 (00.00.00)	00년00월	※ 계량화하여 개조식으로 작성 (1인 1매) 예시) 1. ◦ : 회 시간 ◦ 2. ◦ ◦

( 별지 4)

현지조사 확인서

1. 인적사항

주 소
직 업		생 년 월 일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

구 분	조 사 내 용
공적사항 사실여부	※ 공적내용별 구체적 조사
사생활 및 주민여론 (이웃관계 등)	※ 구체적 조사
인품 및 성품
지역사회 기 여 도
체납세 확인 (법인의 경우)	관할세무서	확 인 자 :
		확인결과 :
산 재 율 (법인(기업체) 및 그 대표‧임원)	조회기관	고용노동부홈페이지참조(http://www.moel.go.kr)
	조회결과
기 타 (범죄사실 등)			범죄사실조회 회보서
			발행번호
			발행청

구 분	조 사 내 용
대구광역시 거주 기간	○○○○년 ○월 ○일 대구광역시 ○○구(군) ○○동 ○○번지에서 거주시작 ※ 공고일 이전 3년 이상 대구광역시에서 계속하여 거주여부 확인
조 사 자 종합의견

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2018년    월    일

조사자 : ○○구‧군 자원봉사담당 팀장             (인)

확인자 : ○○구‧군 자원봉사담당 과장             (인)

※ 담당명, 과명 실명 표기

( 별지 5 )

- 제16회 대구자원봉사대상 -

개인정보 이용 동의 및 서약서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주    소 : 대구광역시 ○○구 ○○로 ○○○(○○동)

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

위 본인은 「제16회 대구자원봉사대상」후보자로 추천됨에 따라 거주기간 확인(주민등록 초본발급), 공적사항 확인(검증) 및 공적심사를 위해 개인정보를 이용하고, 수상자로 선정 시 대구광역시 홈페이지 “우리지역을 빛낸 사람들”과 대구광역시 자원봉사센터 홈페이지 “대구자원봉사를 빛낸 얼굴들”에 인적사항과 주요공적의 영구게시 및 보도자료 제공에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천 제한사유 또는 동일공적(자원봉사 유공)으로 기 수상에 해당되어 자원봉사대상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018년    월    일

위 동의 및 서약자               (인)

대구광역시장/❍❍구청장‧군수 귀하

( 별지 6 ) - 시민 추천의 경우만 작성

- 제16회 대구자원봉사대상 -

후보자 추천 및 개인정보이용 동의서

□ 수상후보자 : ○ ○ ○ (     년   월   일생)

□ 상기인을 「제16회 대구자원봉사대상」수상후보자로 추천하며, 기재내용의 확인(연령, 주소지 등)을 위한 개인정보 이용에 동의합니다.

추 천 인 대 표
성 명	생년월일	주 소	전화번호 (휴대전화)	서 명

추 천 인(19세 이상(1999.7.2이전 출생자) 대구시민 50명 이상)
연번	성 명	생년월일	주 소	서 명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

대구광역시장/❍❍구청장‧군수 귀하